عضویت برونزی در انجمن متخصصین طب اورژانس ایران

Please enter information on the form below to process subscription for عضویت برونزی.

تصویر پروفایل

کد ملی*

رمز عبور*

تکرار رمز عبور را وارد نمایید *

نام (فارسی) *

نام خانوادگی (فارسی) *

نام (به انگلیسی) *

نام خانوادگی (به انگلیسی) *

ایمیل *

کد پستی *

شماره نظام پزشکی *

درجه علمی *

موسسه ( دانشگاه ) *

کشور *

استان *

شهر *

آدرس منزل *

آدرس محل کار *

تلفن ثابت *

موبایل *

توضیحات

تصویر کارت ملی *

تصویر کارت نظام پزشکی *

تصویر جهت درج روی کارت عضویت *

مبلغ پرداخت شده حق عضویت

ریال

روش پرداخت

زرین پال

اینجانب