[صفحه اصلی ]   [ English ]  
بخش‌های اصلی
صفحه اصلی::
عضویت::
معرفی انجمن::
کارگروه صنفی::
اخبار و اطلاع رسانی::
معرفی طب اورژانس::
معرفی مراکز طب اورژانس::
مرور مجلات طب اورژانس::
آموزش های تخصصی::
آموزش های همگانی::
تالارهای بحث و گفتگو::
معرفی سایت به دوستان::
ارتباط با ما::
پست الکترونیک::
ثبت نام::
::
جستجو در پایگاه

جستجوی پیشرفته
دریافت اطلاعات پایگاه
نشانی پست الکترونیک خود را برای دریافت اطلاعات و اخبار پایگاه، در کادر زیر وارد کنید.
:: با یک تست تروپونین مثبت چه باید کرد؟ ::
نویسنده: Amal Mattu, MD
مترجم: دکتر امیرحسین جهانشیر
مطلب در Medscape Emergency Medicine > Viewpoints منتشر شده است 

مقدمه 
پزشکی اخیراً ایمیلی برای من فرستاده است حاوی این عبارت که "آزمایشگاه ما اخیراً استفاده از تست تروپونین با حساسیت بالا را آغاز کرده است و ما در این مورد گیج شده‌ایم که با تست تروپونین مثبت آن چه بکنیم؟". اگر چندین سال قبل این سؤال از من می‌شد که "با یک تست تروپونین مثبت چه باید کرد؟" فکر کنم پاسخ می‌دادم که "باید چند سال دیگر به تحصیل در پزشکی، قبل از ویزیت بیماران بپردازید". اما امروز کاملاً با این پزشک و همکارانش احساس همدلی می‌کنم. چنین به نظر می‌رسد که همه ما و حتی کاردیولوژیست‌ها دوره دشواری را برای حل این معضل گذرانده باشیم. جدیدترین مقاله مرتبط به تست تروپونین با حساسیت بالا، باعث پرسش‌های بی‌شمار دیگر و بلاتکلیفی بیشتر شده است. در اینجا مروری سریع بر آن مقاله و سپس گفته‌های بیشتری در مورد آن، تست تروپونین و ارزیابی بیماران با احتمال ACS خواهیم داشت.
رد سریع AMI در بیماران با تروپونین غیرقابل سنجش با استفاده از یک روش بسیار حساس
Body R, Carley S, McDowell G, et al J Am Coll Cardiol. 2011;58:1332-1339
خلاصه مطالعه
نویسندگان این مقاله 703 بیمار را که با تظاهر درد قفسه سینه به بخش اورژآنس یک بیمارستان بزرگ در انگلستان مراجعه کرده بودند ارزیابی کرده‌اند. در کل، 130 (%5/18) بیماران با استفاده از کرایتریای تشخیصی مورد قبولی با آزمون تروپونین که افزایش (یا کاهش) سریال تروپونین را در بر دارد، AMI تشخیص داده شده‌اند. تست سریال در این مورد به معنی این است که محققان سطح تروپونین را با یک روش با حساسیت بالا در زمان مراجعه و سپس 12 ساعت بعد شروع علائم سنجیده‌اند. نزدیک به نیمی (%46) از بیماران، طی 3 ساعت از شروع علائم مراجعه کرده بودند؛ بنابراین مطالعه شامل بسیاری موارد مراجعه زودرس (Early Presenter) بوده است. نویسندگان مقاله دریافتند که %100 از 130 بیماری که AMI تشخیص داده شدند، سطح تروپونین بالایی هنگام مراجعه داشته‌اند (95% CI 95.1%-100%). به عبارت دیگر، هیچ بیماری که در بدو مراجعه تست تروپوونین با حساسیت بالای وی منفی بوده است، در بررسی‌های سریال، تروپونین مثبت نداشته است. نویسندگان مقاله پیشنهاد داده‌اند که سطح تروپونین با حساسیت بالا نیاز به سنجش سریال را از بین برده و منجر به ترخیص سریع‌تر بیمار از بخش اورژانس می‌شود. 
به نظر عالی می‌آید! دیگر به تست‌های سریال تروپونین نیازی نیست و ما می‌توانیم بیمار را بعد تنها یک ساعت تعیین تکلیف کنیم و حداقل کمی شلوغی اورژانس مان را کاهش دهیم. درست است؟
نقطه نظر
بیایید حتی قبل از اینکه به محدودیت‌های این مطالعه و نتیجه‌گیری‌های آن بپردازیم، ابتدا بر سر چند موضوع توافق کنیم:
  • هیچ چیز در پزشکی %100 نیست. هیچ چیزی %100 مثبت، %100 منفی یا %100 صحیح نیس، جز مرگ. درست مثل مطالعاتی در گذشته که ابتدا مدعی %100 صحیح بودن آنها شده‌اند، اما بررسی‌های بعدی که برای تأیید پایایی آنها انجام شده، به نتایجی کمتر از %100 منجر شده‌اند.
  • آنچه ما در طب اورژانس انجام می‌دهیم، تأیید یا رد بیماری نیست، بلکه ما میزان خطر هر چیز را تعیین می‌کنیم. برای مثال اگر ما بیماری را با درد قفسه سینه ببینیم که در ECG، قطعه ST در لیدهای قدامی بالا رفته و در لیدهای تحتانی پایین آمده، این بیمار را در طبقه‌بندی خطر، در طبقه‌ی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهیم اما این به معنی تأیید قطعی AMI نیست. در واقع صحت چنین نوار قلبی برای AMI تنها حدود %90 است. به همین صورت اگر بیمار دچار درد قفسه سینه نوار قلبی طبیعی داشت، در طبقه‌ی خطر پایین‌تری قرار می‌گیرد اما این هم به معنی رد احتمال AMI نیست. این موضوع در مورد طبقه‌بندی خطر مرتبط با آزمون تروپونین هم صادق است. یک تست تروپونین منفی، بیمار را در احتمال کمتری برای AMI قرار می‌دهد اما این احتمال، صفر درصد نیست. همچنین یک تروپونین مثبت، بیمار را در طبقه‌بندی با احتمال بالای AMI قرار می‌دهد که این هم %100 نیست. به خاطر سپردن این قسمت آخر برای نقد، بسیار مهم است: تروپونین مثبت، مارکر آسیب میوکارد است، ولی AMI تنها یکی از علل آسیب میوکارد می‌باشد. علل بسیار متنوع دیگری هم برای مثبت شدن تروپونین وجود دارند مثل ترومای به قلب، CHF، بیماری‌های دریچه‌ی آئورت، دیس‌ریتمی‌ها (تاکی یا برادی)، رابدومیولیز، آمبولی ریوی، بیماری‌های نورولوژیک حاد (از جمله سکته مغزی و SAH)، بیماری‌های التهابی قلب (پریکاردیت، میوکاردیت)، بیماری‌های انفیلتراتیو قلب، سپسیس، سموم و الی آخر. در واقع بسیاری از متخصصین قلب امروزه در این فکر هستند که تست‌های موجود تروپونین زیادی حساس هستند! این واقعیت که علل زیادی برای مثبت شدن تروپونین وجود دارد علت واقعی آن است که در تعریف بین‌المللی AMI، به جای تکیه بر یک تست تروپونین مثبت، سنجش سریال تروپونین ذکر شده است. AMI وابسته به آترواسکلروزیس واقعی سبب بالارفتن و پایین افتادن سطح تروپونین می‌شود، در حالی که اکثر علل دیگر مثبت شدن تست تروپونین، این سیر معمول تغییر سطح تروپونین را ندارند.
  • به خاطر سپردن این نکته مهم است که وظیفه‌ی ما در اورژانس - حداقل در آمریکا – این نیست که بیمار را فقط از نظر AMI بررسی کنیم، بلکه باید آنها را از نظر سندرم کرونری حاد نیز مورد ارزیابی قرار دهیم. افزایش سطوح تروپونین، برای تشخیص آسیب میوکارد اهمیت دارد، اما برای تشخیص ایسکمی (آنژین ناپایدار) تقریباً بی‌ارزش است. به همین دلیل، ما امروزه به تروپونین به عنوان تستی نگاه می‌کنیم که مثبت بودنش ACS را تأیید نکرده و منفی بودنش هم آن را رد نمی‌کند.
با کنار گذاشتن شرح حال و ECG بیایید تنها بر تروپونین متمرکز بشویم. دقیقاً ما چقدر باید از تست تروپونین استفاده کنیم؟ نخست، باید همه‌ی ما ذهنیت خود را چنان تغییر دهیم که به تروپونین دیگر به عنوان یک تست برای تأیید یا رد تشخیص نگاه نکنیم. این تست‌ها تنها ابزاری مفید برای طبقه‌بندی خطر و گرفتن تصمیم بر اساس این میزان خطر هستند. اگر تروپونین مثبت است، شما و همکار متخصص قلبی که با وی مشاوره کرده‌اید، برای تشخیص یا باید به فکر کاتتریزاسیون باشید و یا تست سریال تروپونین برای افتراق بین افزایش تیپیک AMI در مقابل افزایش بی سر و صدایی که غالباً در سایر شرایط دیده می‌شود. از سوی دیگر، اگر تروپونین منفی باشد، تنها بیمار را در طبقه خطر پایین‌تری قرار می‌دهد که صفر نیست. تست تروپونین منفی تنها بیانگر این نکته است که بیمار به حدی پایدار است که می‌تواند تست‌های تحریکی را انجام بدهد، اما به معنی رد ACS نمی‌باشد. دستورالعمل‌های فعلی ACC/AHA و ACEP به ما اجازه می‌دهد که بررسی ACS را تنها بعد یک تست تحریکی مثبت قطع کنیم، نه بعد تست تروپونین منفی. با رجوع به مقاله، محدودیت‌های جدی برای استفاده از نتایج این مطالعه در عمل وجود دارد. نخست اینکه این مطالعه در انگلستان انجام شده که به طور روتین بیمار پس از تست‌های منفی تروپونین ترخیص می‌شود. چنانچه قبلاً هم گفته شد، در آمریکا وظیفه‌ی ما در اورژانس تنها رد AMI نیست، بلکه ارزیابی ACS نیز باید انجام شود و این گویا اهمیتی برای محققین این مقاله نداشته است. در واقع ایشان اعلام کرده‌اند که استفاده از تست تروپونین اجازه خواهد داد تا جلوی بستری‌های غیرضروری در بیمارستان گرفته شود … و ترخیص از بخش اورژانس زودتر انجام شود. این رویکرد، قسمتی از طیف ACS که آنژین ناپایدار نام دارد را کلاً از نظر انداخته است! دومین محدودیت، نداشتن ویژگی سطح تروپونین می‌باشد. به یاد داشته باشید که یک تست تروپونین مثبت، به خودی خود مساوی با AMI نیست. علل بسیار زیادی برای افزایش تروپونین وجود دارد. در این مطالعه، از 296 بیمار که سطح تروپونین ng/dl 14-3 داشته‌اند، 277 نفر (%94) در نهایت با استفاده از یک استاندارد تشخیصی بین‌المللی، بدون AMI تشخیص داده شده‌اند. حتی در میان 212 بیماری که سطح تروپونین بالاتر از ng/dl 14 داشته‌اند هم، 101 نفر (%48) نهایتاً بدون AMI گزارش شده‌اند. ویژگی تست قابل اندازه‌گیری نبوده که این سؤال را که ما کل بحث را با آن شروع کردیم برمی‌انگیزد که "با تست مثبت تروپونین چه باید کرد؟" وقتی در دهه 1990 برای نخستین بار برای ارزیابی بیماران دچار درد قفسه سینه به استفاده از تروپونین روی آوردیم، باور بر این بود که تروپونین چنان ویژگی‌ای دارد که مثبت بودنش، بلیط درجه یک برای Cath Lab یا حداقل CCU می‌باشد! با ااین وجود چون حساسیت روش‌های سنجش آن به مرور زمان در سال‌های اخیر افزایش یافته و در نتیجه ویژگی آن کاسته شده است، ما بیشتر با این مسأله رو به رو می‌شویم که متخصص قلب از ما می‌خواهد که بیمار با تست مثبت تروپونین که شرح حال و نوار قلبی دوپهلویی دارند را برای سنجش سریال تروپونین، در اورژانس نگه داریم تا بین AMI واقعی (که افزایش تیپیک سطح دارند) و وضعیت‌های غیر AMI افتراق قائل شوند. با ککمتر شدن تعداد تخت‌ها در بیشتر CCUها و موشکافی و نقد عملکرد متخصصان قلب در انجام کاتتریزاسیون‌هایی که در نهایت منفی می‌شوند، سخت است که آنها را برای اینکه چنین بیمارانی را فوراً "سوار هواپیما" کنند سرزنش کرد. امروزه آنچه به کنایه "بلیط درجه یک" محسوب می‌شد، به تنها "بلیطی برای لیست انتظار" با توجه به سطوح سریال تبدیل شده است. اگر این روش‌های تروپونین با حساسیت بالا به طور گسترده استفاده شوند، به نظر می‌رسد در آمریکا تنها به افزایش زمان ماندن بیماران در اورژانس و شلوغی آن منجر شود و نه تنها پاسخی برای هیچ کدام از مشکلات نمی‌باشند، بلکه پرسش‌های بیشتری را نیز ایجاد خواهند کرد. به قول یکی از پزشکان اورژانس، آقای استوارت سواردن، "این تست تنها مثل یک تست میوگلوبین جدید، اما گران‌تر است".
دفعات مشاهده: 33249 بار   |   دفعات چاپ: 1184 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 248 بار   |   0 نظر
::
:: مرور مجلات (شماره دهم- اول خرداد ماه 1390) ::

ترجمه مقالات از دکتر امیرحسین جهانشیر

اثرات موسیقی آرام‌بخش، انگیزنده و سکوت بر سیگنال‌های الکتروکاردیوگرافی

Journal of ECG

موسیقی می‌تواند بر سرعت ضربان قلب، فشار خون و هدایت پوستی اثر بگذارد. موسیقی می‌تواند هیجانات مرکزی را در مغز تحریک نموده و مواد شیمیایی که وضعیت فیزیولوژیک را تغییر می‌دهند آزاد بنماید. در این مطالعه تغییرات الکتریکی قلب بر اساس نوع موسیقی مورد توجه قرار گرفته است. بیمار با فواصل 30 ثانیه‌ای سکوت، به دو نوع موسیقی آرام‌بخش و انگیزنده گوش می‌داد. ابتدا تغییرات حاصله در هر مرحله با سکوت قبل از آن مقایسه شد. سپس پاسخ به دو توع موسیقی با هم مقایسه شدند و در نهایت پاسخ به موسیقی بدون توجه به نوع آن با حالیت سکوت مقایسه شد. شدت پلاریزاسیون و دپلاریزاسیون در پاسخ به موسیقی بدون توجه به توع آن تغییر کرد. اما دو نوع متفاوت موسیقی اثرات متفاوتی روی بدن داشتند. موسیقی انگیزتده سبب تغییر شدت حداکثر موج T شد اما چنین پاسخی در موسیقی آرام‌بخش مشاهده نشد. پهنای باند پلاریزاسیون و دپلاریزاسیون سرعت ضربان قلب و شدت موج R در پاسخ به موسیقی در مقابل سکوت افزایش می‌یابند اما به نظر قلب تلاشی برای همزمان شدن با موسیقی از خود نشان نمی‌دهد. شدت متوسط موج R در موسیقی آرام بیشتر از موسیقی انگیزنده است. لذا قلب ما در پاسخ به وموسیقی‌های متفاوت، به طور متفاوتی عمل می‌کند.


اکسیژن‌درمانی برای انفارکتوس میوکارد حاد: یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز

Journal of Emergency Medicine

اکسیژن به صورت گسترده‌ای در دستورالعمل‌های بین‌المللی برای درمان انفارکتوس حاد میوکارد استفاده می‌شود اما در مورد فایده و بی‌ضرری ان تردیدهایی وجود دارد. یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز برای تعیین فایده اکسیژن در درمان AMI از نظر بهبود درد و یا کاهش مرگ و میر انجام شده است. پیامدهای اصلی مرگ، درد و عوارض بودند که بر اساس نسبت خطر (RR) سنجیده شدند. RR مرگ در مصرف اکسیژن نسبت به هوا 2.88 بود. کاهش درد در مقایسه با استفاده از ضد درد 0.97 بوده است. در نتیجه اکسیژن درمانی در AMI در دوره ماقبل پیشرفت‌های اخیر در تکنیک‌های خونرسانی مجدد بیشتر مفید بوده است اما شواهد مطرح کننده ضرر اکسیژن درمانی هستند ولی قدرت کافی نداشته و مرگ و میر بیشتر در گروه اکسیژن درمانی شده می‌تواند تصادفی باشد. تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.


سنجش اولیه فعالیت آمیلاز بزاقی (آلفا) پیش‌بینی کننده آریتمی‌های بطنی بدخیم بوده و تعیین کننده پیش‌آگهی بعد STEMI می‌باشد

Journal of Emergency Medicine

آریتمی‌های بطنی از جمله VT و VF شایع‌ترین علت مرگ در بیماران AMI هستند. تشدید فعالیت عصبی سمپاتیک در قلب و رهاسازی کاتکولامین در میوکارد شاید نخستین عامل در ایجاد VT باشد. در این مطالعه مشخص شد که افزایش میزان فعالیت آلفا آمیلاز بزاقی که یک نشانگر فعالیت سمپاتیک است می‌تواند پیش‌بینی کننده بروز آریتمی‌های بطنی وخیم و پیامد کوتاه مدت بدتر در بیماران STEMI باشد


برای گرفتن شرح حال مکانیسم تروما در اطفال می‌توان از اسباب بازی هایی مثل اتوموبیل استفاده کرد

Jourmal of Emergency Medicinne

این اسباب بازی‌ها در شرح حال گیری از بزرگسالانی که مشکل تکلم داشته و یا با زبان محلی آشنایی ندارند نیز قابل استفاده هستند.


چرا بیماران دچار بیماری‌های خفیف تا متوسط که در سایر سرویس‌ها قابل درمان هستند به اورژانس مراجعه می‌کنند؟

Jourmal of Emergency Medicinne

فوریت داشتن درمان بیماری در نظر خود بیمار، در دسترس نبودن و همچنین ظرفیت سرویس‌های دیگر علت اصلی مراجعه بیماران به اورژانس علی رغم توانایی آن سرویس‌ها در درمان بیماری‌های خفیف تا متوسط می‌باشد. توصیه‌ها سایر سرویس‌ها در مراجعه به ایشان و تبیین شرایط اورژانس شاید بتواند تراکم را در اورژانس کاهش دهد

 

دفعات مشاهده: 13511 بار   |   دفعات چاپ: 1182 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 288 بار   |   0 نظر
::
:: مرور مجلات (شماره نهم- پانزدهم اردی بهشت ماه 1390) ::

ترجمه مقالات از دکتر امیرحسین جهانشیر

انفوزیون آهسته متوکلوپرامید بر میزان بهبود تهوع اثری ندارد در حالی که بروز آکاتیژیا و خواب‌آلودگی (Sedation) کاهش می‌دهد

EM Journal

یک مطالعه آینده‌نگرانه تصادفی دو سو کور برای تجویز متوکلوپرامید در بیماران دچار تهوع متوسط تا شدید در بخش اورژانس طراحی شد. گروهی mg 10 متوکلوپرامید همراه پلاسبو بولوس طی دو دقیقه دریافت می‌کردند و گروهی دیگر همین مقدار را طی 15 دقیقه. در کاهش میزان تهوع بین دو گروه تفاوتی مشاهده نشد اما آکاتیژیا و خواب‌آلودگی در گروه بولوس بیشتر بودند. لذا به نظر می‌رسد تجویز آهسته‌تر متوکلوپرامید ارجح باشد.


اثر سنکوپ بر BNP

EM Journal                                 

BNP می‌تواند مارکر پیش‌آگهی کننده خوبی برای سنکوپ باشد. هدف اصلی این مطالعه تعیین این بود که آیا در ارتباط با تظاهر حاد سنکوپ، تغییری در BNP رخ می‌دهد یا خیر؟ بیماران با سن ≥ 60 سال پس از بستری به علت سنکوپ وارد مطالعه شده و به صورت آینده نگرانه سطح BNP آنها در بدو بستری و به صورت سریال و سپس با فاصله 4 هفته‌ای چک شد. و سطح BNP در آنها تقریباً 48 ساعت اول دو برابر شده و بعد از 4 هفته طبیعی شده بود. در نتیجه مشخص شد که BNP می‌تواند در فاصله 18 ساعت تا یک هفته به اوج رسیده و سپس رو به کاهش بگذارد.


درمان سرپایی کودکان با سفتریاکسون: جایگزینی مفید برای بستری در بیمارستان

EM Journal

درمان کودکان با سفتریاکسون وریدی به صورت سرپایی اجازه می‌دهد تا کودک در خانه مانده ولی به طور منظم وقتی برای دریافت آنتی‌بیوتیک به اورژانس می‌آید ارزیابی شود. در این مطالعه اندیکاسیون، طول درمان و متغیرهای آزمایشگاهی ثبت شده و نظر والدین کودکان در مورد درمان سرپایی هم اخذ می‌شد. مواردی که نیاز به درمان سفتریاکسون داشتند عبارت بودند از تب بدون منشاء خاص، تونسیلیت، سلولیت پری‌اربیتال، عفونت ادراری، راش‌های پتشیال و لنفادنیت. میانه مدت درمان 3/2 روز بود. در بین 35 مورد مطالعه شده هیچ مورد باکتریمی مخفی وجود نداشت اما پنج مورد کشت ادراری مثبت بود و یک مورد هم درمان فوق شکست خورده و نیاز به درمان آنتی‌بیوتیک وریدی دیگری بود. نظر والدین و تحلیل هزینه‌ها نیز به نفع این روش بود.


ارزش Rigid Collar علاوه بر Head block

EM Journal

فقرات گردنی در تمام بیماران ترومایی دارای آسیب ستون فقرات گردنی یا با مکانیسم آسیبی که بالقوه ممکن است به فقرات گردنی آسیب رسانده باشد باید تا رد آسیب بی‌حرکت شوند. بی‌حرکتی کامل بیمار با یک یقه گردنی سخت، Back board و Head block در دستورالعمل ATLS توصیه می‌شود اما شواهد کافی برای حنایت از این دستورالعمل وجود ندارد. لذا در این مطالعه محدوده حرکتی فقرات گردنی توسط روش Computerized digital dual inclinometry در 10 داوطلب سالم با بستن یقه گردنی سخت، Head block و Back board و هر دو با هم اندازه‌گیری شد. میزان باز نمودن دهان نیز در هر حالت سنجیده شد. افزودن یقه گردنی سخت به سایر موارد، بی‌حرکتی بیشتری فراهم ننمود. باز کردن دهان در بیماران دارای یقه بسیار کمتر بود. لذا به نظر می‌رسد افزودن یقه گردنی غیرضروری و احتمالاً خطرناک است و این قانون و دستورالعمل باید مورد تجدید نظر قرار گیرد.


بهینه کردن آسایش بیمار: آیا درد اهمیت دارد یا آسیب؟

EM Journal

در سال‌های اخیر تمرکز بیشتری بر طب بیمار مدار با توجه بیشتر بر ارزیابی به موقع و درمان درد حاد شده است. %78 بیماران مراجعه کننده به ED درد داشته‌اند که اغلب از شدت آن در اولویت‌دهی بالینی در تریاژ استفاده می‌شود. دستورالعمل‌های بالینی جدید استفاده به موقع از ضد درد مناسب را به عنوان یک استاندارد بالینی ارائه می‌دهند. امتیاز درد به طور گسترده استفاده می‌شود چون برخی آن را به عنوان علامت حیاتی پنجم ذکر می‌کنند. جالب است که شواهد کمی برای مفید بودن این رویکرد وجود دارد. نتیجه بررسی‌های این مطالعه مشخص کرد که در مجموع تمرکز بیشتر بر کنترل درد است تا کاهش رنج بیمار که باید در اصل مورد توجه باشد و حتی کلیدی‌ترین تعیین کننده آسایش بیماران است. این مطالعه نشان داد که رویکرد طبیعت‌گرایانه فعلی این خطر را در بر دارد که از بسیاری منابع رنج غیر دردزای بیمار از جمله علایم فیزیکی (تهوع، سرگیجه، دیس‌پنه، خارش) و ذهنی (اضطراب، افسردگی، ترس، خشم) غافل بمانیم.

دفعات مشاهده: 13281 بار   |   دفعات چاپ: 1075 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 269 بار   |   0 نظر
::
:: مرور مجلات (شماره هشتم - اول اردی بهشت ماه 1390) ::

مدتی این مثنوی تأخیر شد ...

پس از گذر از سال کهنه و دل مشغولی های سال نو، باز هم هر دو هفته یک بار مقالاتی را در این قسمت قرار خواهیم داد. منتظر همکاری و همیاری شما نیز در جهت پر بارتر کردن این صفحه هستیم

تهیه و ترجمه: دکتر امیرحسین جهانشیر

تماس: ahjahanshir@gmail.com

ارزیابی رضایتمندی بیماران بخش اورژانس بیمارستان امام رضا (ع) تبریز

ضمن تشکر از استاد ارجمند جناب آقای دکتر حسن سلیمانپور، استادیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی تبریز، جهت قدردانی از زحمات ایشان و همکارانشان نخستین مطلب این شماره را به معرفی مقاله اخیر ایشان در International Journal of Emergency Medicine اختصاص می‌دهیم. متن کامل این مقاله در آدرس http://www.intjem.com/content/4/1/2 مشاهده می‌باشد.

در این مطالعه طی مدت یک هفته و در تمام طول شیفت‌ها توسط یک پرسشنامه رضایتمندی بیماران ارزیابی می‌شده است. در نتیجه 500 بیمار پرسشنامه را تکمیل کرده و نتایج حاصل از آن به شرح زیر بوده است:

·         ارتباط پزشکان با بیماران %82.5

·         نزاکت پرسنل حراست (%78.3)

·         ارتباط پرستاران با بیماران (%78)

·         میزان متوسط انتظار تا اولین ویزیت توسط پزشک 24 دقیقه و 15 ثانیه بوده و میزان رضایتمندی کلی بیماران به زمان متوسط انتظار وابسته بوده است. زمان انتظار متوسط در گروه با سطح رضایت پایین 47 دقیقه و 11 ثانیه و در سطح بسیار خوب 14 دقیقه و 57 ثانیه بوده است.

·         حدوداً %63 بیماران به رضایت عمومی خود از بخش اورژانس امتیازی در حد خوب یا خیلی خوب دادند.

در نتیجه این مطالعه مشخص شد که به مداخلات مبتنی بر شواهدی برای بهبود خدمات اورژانس از جمله مراقبت پزشکی، مراقبت پرستاری، ادب و نزاکت پرسنل و راحتی فیزیکی و زمان انتظار بیماران نیاز می‌باشد اما تمرکز باید بر کاهش زمان انتظار و بهتر کردن ذهنیت بیماران از انتظار در بخش اورژانس و همچنین بهبود نظافت بخش اورژانس در کل باشد.


هر نوع تزریقی را امن کنید!

CDC Expert Commentary

باور این مساله سخت است اما در آمریکا طی 10 سال اخیر، استفاده مجدد از سرنگ و استفاده غلط از ویال داروها منجر به نیاز به تست بیش از صد هزار نفر برای بیماری‌های قابل انتقال از طریق خون مانند هپاتیت B، هپاتیت C و HIV شده است. با این وجود کارهای ساده‌ای برای پیشگیری از این موارد قابل انجام می‌باشد.

هر ساله میلیون‌ها تزریق در آمریکا انجام می‌شوند. هر تزریق باید بدون خطر عفونت باشد. اما علی‌‌رغم ادعای پزشکان برای حفظ سلامت بیماران، برخی باورهای غلط در این باره وجود دارند که ممکن است امنیت بیمار ما را به خطر بیندازد.

افسانه اول: آلودگی ابزارهای تزریق منحصراً به سوزن مربوط است و برداشتن آن، سرنگ را برای استفاده مجدد امن می‌نماید.

این باور غلط است! حقیقت این است که با هر بار استفاده هم سوزن و هم سرنگ آلوده می‌شوند و باید از بین بروند. برای هر بیمار جدید باید یک سوزن استریل و یک سرنگ جدید استفاده شوند.

افسانه دوم: لوله‌ها و دریچه‌های داخل وریدی می‌توانند جلوی جریان بازگشتی را گرفته و از آلودگی ابزارهای تزریق جلوگیری نمایند.

این هم غلط است. حقیقت این است که هر وسیله‌ای که مابین بیمار و سرنگ قرار داشته باشد به عنوان یک واحد در نظر گرفته شده و می‌تواند آلوده شود. فاصله وسیله از بیمار، جاذبه یا حتی فشار مثبت تزریق تضمین کننده عدم آلودگی سرنگ و سوزن با مقادیر کم خون نمی‌باشند. وسوسه استفاده مجدد از این وسایل به دلایل اقتصادی به ریسک آن نمی‌ارزد.

افسانه سوم: اگر شما در لوله راه وریدی یا وسایل تزریق، خون نمی‌بینید؛ خطری برای آلودگی آنها وجود ندارد

یک باور غلط دیگر! حقیقت این است که پاتوژن‌ها، از جمله ویروس‌های هپاتیت B و C یا HIV می‌توانند به میزان کافی برای ایجاد عفونت بدون مشاهده خون وجود داشته باشند.

افسانه چهارم: ویال‌های تک دوزی که به نظر می‌آید حاوی چند دوز دارو هستند را می‌توان برای بیش از یک بیمار استفاده کرد

مجدداً این باور غلط است! حقیقت این است که ویال‌های تک دوز برای استفاده یک بیمار طراحی شده‌اند و بدون توجه به سایز ویال، نباید برای بیش از یک بیمار استفاده شوند. برای اطمینان از اینکه شما یک داروی تک دوز را با داروی چند دوز اشتباه نگرفته‌اید به توضیحات بروشور دارو مراجعه نمایید.

رعایت موارد زیر به حفظ امنیت بیماران شما کمک می‌نمایند:

·         سرنگ‌ها و سوزن‌ها ابزاری یک بار مصرف هستند و نباید برای بیش از یک بیمار یا برای برداشتن بیش از یک دارو استفاده شوند. به محض استفاده هم سرنگ و هم سوزن آلوده شده و باید از بین بروند.

·         از یک ویال تک دوز به چند بیمار دارو ندهید و داروی باقیمانده را برای استفاده بعدی مخلوط با داروی جدید نکنید.

·         عموماً مصرف ویال‌های چند دوزی را محدود نمایید و هر زمان ممکن باشد آن را به یک بیمار منحصر نمایید.

·         لطفاً یک لحظه خود و همکارانتان برای انجام تزریق مکث کنید تا مطمئن شوید که استفاده صحیح و امن از داروهای تزریقی را فهمیده و همه را به کار برده‌اید

سایر منابع قابل استفاده در این زمینه عبارتند از www.cdc.gov/injectionsafety و http://www.oneandonlycampaign.org


ادراک بیمار از علت انفارکتوس حاد، یک مطالعه طولی (Longitudinal)

Patient Education and Counseling

در این مطالعه از 178 بیمار پس از ترخیص پرسیده شده است که آیا یکی از عوامل سیزده گانه مطرح شده را در ایجاد بیماری خود سهیم می‌دانند یا خیر؟ در نتیجه مشخص شد که استرس عمومی، سیگار و توارث شایع‌ترین نقش را از نظر بیماران داشته‌اند. هماهنگی کمی بین ذهنیت بیمار و ریسک فاکتورهایی که به طور واقعی توسط بیمار گزارش شده‌اند وجود داشته است. سن، تحصیلات، محل تولد و اضطراب به عنوان عوامل پیش‌بینی مستقل بیماری مطرح شده‌اند. با توجه به نتایج این مطالعه مشخص شد که قسمت اعظم بیماران فهم درستی از علت ایجاد انفارکتوس میوکارد خود نه در هنگام ایجاد و نه پس از دوره پیگیری دو ساله ندارند و حتی شرکت در دوره‌های بازپروری اثری بر این میزان‌ها نداشته است.


افزایش زمان انتظار سبب افزایش میزان مرگ و میر در بیماران بستری شده به علت یک اورژانس پزشکی می‌شود

European Journal of Emergency Medicine

اثر واقعی زمان انتظار در بخش اورژانس برای انتقال به بخش مربوطه روی میزان مرگ و میر بیمارستانی در بیمارانی که به علت یک اورژانس پزشکی بستری شده‌اند اغلب مورد بحث می‌باشد و در این مطالعه اثر آن بر میزان مرگ و میر در یک دوره 30 روزه ارزیابی شده و در نتیجه مشخص شد که تأخیر در بستری شدن به صورت متغیری غیرمستقل اثر منفی بر میزان مرگ و میر و پیامد بیماران دارد. توصیه این مقاله زمان حداکثر 6-4 ساعت برای ارجاع و بستری می‌باشد.


استفاده از یک سطح تشخیصی برای βhCG (βhCG-Discriminatory zone) با سونوگرافی لگنی کنار بالین بیمار

Annals of Emergency Medicine

هدف این مطالعه ارزیابی عملکرد βhCG-Discriminatory zone هنگام استفاده از سونوگرافی در بررسی بیماران باردار علامت‌دار مراجعه کننده به اورژانس بوده است. در این مطالعه مقطعی برای زنان سه ماهه اول بارداری که با درد شکم و خونریزی واژینال به اورژانس مراجعه کرده بودند سونوگرافی لگنی در بالین بیمار، βhCG سرمی و سونوگرافی معمول رادیولوژیک انجام شد و همه بیماران برای ارزیابی پیامدها برای 8 هفته پی‌گیری شده و حساسیت و ویژگی سطح تشخیصی βhCG برای تشخیص بارداری خارج رحمی در حد mIU/mL 3000 برای بیمارانی که حاملگی قابل مشاهده در رحم در سونوگرافی لگنی در بالین نداشتند اندازه‌گیری می‌شد.

مشخص شد که از 256 بیمار که 161 مورد حاملگی قابل مشاهده رحمی تأیید شده و 29 مورد بارداری خارج رحمی واضح داشتند، پزشکان در سونوگرافی انجام شده بر بالین 115 حاملگی داخل رحمی را تشخیص دادند. محدوده βhCG برای مواردی که بارداری قابل مشاهده داخل رحمی تأیید شده داشته اما در سونوگرافی بر بالین غیر تشخیصی بودند mIU/mL 123368-15 بود (میانه 6633 و IR 32699-1551). در بیماران با سونوگرافی بر بالین غیرتشخیصی، استفاده از یک سطح تعیین کننده βhCG در حد mIU/mL 3000 برای ارزیابی بیشتر از نظر بارداری خارج رحمی حساسیت %35 و ویژگی %58 داشت. در نهایت حساسیت کلی سونوگرافی لگنی بر بالین در یافتن بارداری داخل رحمی %71 و ویژگی آن %99 بود.

نتیجه این مطالعه این بود که سونوگرافی لگنی بر بالین بیمار بارداری داخل رحمی را به خوبی مشخص نکرده و سطح βhCG سرمی نیز در افتراق میان بارداری داخل رحمی و خارج رحمی در بیماران علامت‌دار در اورژانس کمک کننده نمی‌باشد.

 

دفعات مشاهده: 13680 بار   |   دفعات چاپ: 1248 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 282 بار   |   0 نظر
::
:: مرور مجلات (شماره هفتم - اول اسفند ماه 1389) ::

دستورالعمل استفاده از کتامین در بخش اورژانس برای آرام‌بخشی ( Sedation ) هنگام انجام پروسیجر به روز شد

Annals of Emergency Medicine, January; 2011

 مترجم: دکتر امیرحسین جهانشیر ایمیل

نکات برتر این به روز رسانی

تغییرات دستورالعمل نسبت به نسخه 2004

  o حوزه سنی تجویز کتامین در اطفال گسترده‌تر شده و سن 12-3 ماه را نیز شامل می‌شود که سن کمتری نسبت به دستورالعمل قبل است.

  o اقدامات مینور دهان و حلق و ترومای سر دیگر کنترااندیکاسیون کتامین نمی‌باشد.

  o پزشکان اورژانس باید هرجا که ممکن باشد، کتامین را وریدی تجویز کنند تا عضلانی چون بازگشت اثرات آن سریع‌تر بوده و تهوع کمتری خواهد داشت.

  o استفاده روتین از آنتی‌کولینرژیک دیگر توصیه نمی‌شود.

  o استفاده روتین از بنزودیازپین پروفیلاکتیک در کودکان دیگر توصیه نمی‌شود اما در بالغین شاید مفید باشد (مثلاً میدازولام با دوز mg/Kg 0.03 وریدی؛ دفعات لازم برای مفید بودن = 6)

  o استفاده پروفیلاکتیک از اندانسترون شاید کمی استفراغ را کاهش دهد (دفعات لازم برای مفید بودن ≥ 9)

  سایر توصیه‌های موجود در دستورالعمل 2011 عبارتند از:

  o اندیکاسیون‌های مصرف کتامین عبارت است از:

    •   اقدامات کوتاه مدت دردناک، به ویژه در آنهایی که بی‌حرکتی مورد نیاز است مثل زخم‌های صورت، دبریدمان سوختگی، جاانداختن شکستگی، برش آبسه و درناژ آن، جاگذاری CV Line یا توراکوستومی لوله‌ای
    • معایناتی که می‌توانند از نظر هیجانی استرس‌زا باشند (مثل معاینه از نظر تجاوز جنسی در کودکان)

  o کنترااندیکاسیون‌های آن عبارتند از:

  •  مطلق:
    • سن < 3 ماه
    • اسکیزوفرنی تشخیص داده شده یا محتمل
  •  نسبی:
    • اقدامات ماژور که سطح خلفی حلق را تحریک می‌کنند مثل آندوسکوپی
    • شرح حال ناپایداری راه هوایی
    • جراحی یا تنگی نای
    • عفونت یا بیماری ریوی فعال
    • بیماری قلبی عروقی تشخیص داده شده یا محتمل
    • هیپرتانسیون
    • توده‌ها، ناهنجاری‌ها یا هیدروسفالی CNS
    • گلوکوم یا صدمه حاد کره چشم
    • پورفیری
    • اختلالات تیروئید یا مصرف داروهای تیروئیدی

  o برای تجویز دوز تجزیه‌ای ( Dissociative ) کتامین در آرام‌بخشی ( Sedation ) دو نفر پرسنل که در مورد مشخصات منحصر به فرد کتامین آموزش دیده باشند نیاز هستند؛ مثلاً یک پرستار برای تحت نظر داشتن بیمار و یک پزشک برای انجام پروسیجر مربوطه

  o کتامین تا هنگام آماده شدن پزشک برای شروع پروسیجر خود نباید تجویز شود، چون شروع حالت تجزیه‌ای ( Dissociation ) معمولاً بسیار سریع است.

  o اگر سودمندی واضحی در تلاش برای تجویز دوز تیتره وجود نداشته باشد، کتامین ابتدا به صورت یک دوز بارگیری وریدی یا عضلانی داده می‌شود

  o اگرچه تزریق وریدی ارجح است اما تزریق عضلانی وقتی راه وریدی در دسترس نباشد یا بیمار همکاری نکند قابل استفاده است

  o راه وریدی در اطفالی که تزریق عضلانی به آنها داده می‌شود لازم نیست اما در بالغین برای درمان واکنش‌های ناخوشایند هنگام به هوش آمدن بیمار ضروری است.

  o دوز بارگیری در اطفال mg/Kg 2-1.5 وریدی و در بالغین mg/Kg 1 وریدی است که برای 60-30 ثانیه داده می‌شود. دوزهای اضافی mg/Kg 1-0.5 نیز در صورت نیاز قابل استفاده هستند.

  o برای استفاده عضلانی در اطفال، دوز بارگیری mg/Kg 5-4 است که دوز کامل یا نصف آن هر 10-5 دقیقه اگر میزان آرام بخشی کافی نبوده یا دوزهای بیشتری نیاز باشند قابل تکرار است.

  o تجهیزات ساکشن، اکسیژن، BVM و تجهیزات مناسب سن بیمار برای تعبیه راه هوایی پیشرفته باید حین تجویز کتامین تا به هوش آمدن بیمار در دسترس باشد

  o مراقبت دقیق راه هوایی و تنفس توسط یک مراقب بهداشتی حرفه‌ای مجرب تا به هوش آمدن کامل بیمار ضروروی است

  o عوارض جانبی شایع عبارتند از هیپرتونیسیتی و حرکات تصادفی بی هدف عضلانی

  o حین به هوش آمدن ممکن است استفراغ رخ دهد (%8.4 در اطفال)؛ همچنین آژیتاسیون (خفیف در %6.3 و دارای اهمیت بالینی در %1.4موارد)

  o سایر عوارض جانبی در اطفال عبارتند از بد قرار گرفتن راه هوایی که شاید نیاز به وضعیت دهی مجدد داشته باشد، لارنگواسپاسم گذرا (%0.3)، آپنه یا دپرسیون تنفسی گذرا (%0.8)، افزایش ترشح بزاق (نادر)، کلونوس، سکسکه یا راش‌های کوتاه مدت غیرآلرژیک روی صورت و گردن

 

دفعات مشاهده: 13944 بار   |   دفعات چاپ: 1387 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 297 بار   |   0 نظر
::
برای مشاهده کل مطالب بخش مرور مجلات طب اورژانس اینجا را کلیک کنید.
انجمن علمی تخصصی طب اورژانس ایران Iranian Society of Emergency Medicine

Copyright © 2010 Iranian Society of Emergency Medicine ,All Rights Reserved.
كليه حقوق ين وبسايت متعلق به انجمن علمي طب اورژنس ايران مي باشد
آدرس: تهران- خيابان ستارخان - خيابان نيايش- مجتمع بيمارستاني حضرت رسول اكرم (ص
تلفن66539255 -  توكلي09123180160 
تلفاكس:  -66539260

Persian site map - English site map - Created in 0.069 seconds with 1113 queries by yektaweb 3463